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我院静脉药物配置中心不合理医嘱分析及处理

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北方药学 2012 年第 9 卷第 12 期

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我院静脉药物配置中心不合理医嘱分析及处理
江苏省苏州大学附属儿童医院药剂科 ( 金国良 罗建华 苏州 215003) 摘要:目的:收集分析我院不合理医嘱,促进临床合理用药。 方法:对我院静脉药物配置中心记录的不合理医嘱进行统计分析。 结果:发现不合理医嘱 395 份,可分为载体选择不当或输液浓度不合理、联合用药不当或配伍禁忌、给药频次或时间不当,给药 剂量不当和其他五类。 结论:通过药师审核医嘱,及时发现并纠正不合理用药,为患儿提供安全、合理、有效的药物治疗。 关键词:静脉药物配置中心 医嘱审核 不合理医嘱 中图分类号:R969.3 文献标识码:B 文章编号:1672-8351 ( 2012)12-0079-02 ① 5% 葡萄糖注射液 250ml 加 卡络磺钠 60mg 静脉滴注, 同时患者 还 用 5% 葡萄糖注射液 250ml 加 尿激酶 6 万 u 静脉 滴注。 卡络磺钠能增加毛细血管对损伤的抵抗力,降低毛细血 管的通透性,促进毛细血管断裂端的回缩而止血。 尿激酶作用 于内源性纤维蛋白溶解系统,能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶, 后者不仅能降解纤维蛋白凝块, 亦能降解血循环中的纤维蛋 白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等,从而发挥溶栓作用。 两者 产生结果相反。 询问临床医生得知,患者系肾病综合症,长期 使用尿激酶。 期间做肾脏穿刺检查后,为防止出血使用卡络磺 钠。 而尿激酶说明书明确规定,*期 ( 14 天内)做过活体组织检 查、穿刺、出血倾向者禁用,经与医生沟通后停用尿激酶,嘱临 床密切观察,观察期间未出现不良反应。 ②神经内科患者更昔 洛韦和亚胺培南西司他丁联用, 亚胺培南西司他丁说明书指 出该药有神经系统毒性, 严重时引起惊厥, 增加癫痫发生几 率。 而更昔洛韦说明书明确更昔洛韦和亚胺培南西司他丁联 用时患者有出现无显著特点的癫痫发作的报道, 除非潜在获 益超过风险,否则不能联用。 ③头孢哌酮舒巴坦钠和头孢硫脒 联用,或头孢曲松和阿莫西林克拉维酸钾联用,或氨曲南和哌 拉西林他唑巴坦联用等, 即同类抗菌药物或抗菌谱重叠的抗 菌药物联用。 联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、 延缓或避免耐药的产生。 若两药都为繁殖期杀菌药或抗菌谱 类似,作用机制相同,联用达不到目的,且增加不良反应。 与医 生沟通后大多能修改,个别则认为病情严重,坚持联用。 ④5% 葡萄糖注射液 100ml 加脂溶性维生素,维生素 C 静脉滴注。 脂 溶性维生素中含有维生素 K1,维生素 C 含有连烯二醇结构,是 一种较强还原剂,能分解、破坏维生素 K1,减弱其疗效,还可发 生沉淀或混浊[2],应分开输注。 ⑤万古霉素加 10%氯化钾,两药 混合可能会出现物理化学和药效学的配伍禁忌[3]。 3.3 给药次数或时间不当 ①5%葡萄糖注射液 100ml 加头孢尼西 1g 静脉滴注,BID。 头孢尼西半衰期较长,1g 药物可能维持 24 小时对敏感菌治疗 浓度。 因此应改为一天一次。 ②一些时间依赖性抗菌药如阿莫 西 林克拉维酸钾 、 头孢 西 丁 等, 病 区考虑 工作或患者情况,医 嘱安排 8 点、12 点、16 点使用。 用药时间间隔较短且不均匀, 我们认为修改为 8 点、16 点、24 点使用更合理。 ③利巴韦林, 甲硝唑等 qd 滴注。 根据说明书及抗菌药物 PK/PD 参数,利巴 韦林*应 bid 使用,而甲硝唑每 6~8 小时滴注一次。 3.4 给药剂量不当 ①患儿 24 天,5kg,尿路感染,用利萘唑胺 150mg,q8h。 而 说明书剂量为 10mg · kg-1 · 次-1,q8h 或 q12h。 明显超剂量,干预 后改为 50mg,q8h 使用,3 天后尿培养阴性, 医生认为药物使 用明显有效,且患儿月龄小,未听从药师用 14 天疗程的建议, 后尿培养又为阳性,继续使用至阴性后停药。 ②患儿 9kg,5% 葡萄糖注射液 50ml 加更昔洛韦 90mg,bid。 更昔洛韦说明书用 · 次-1,与医生沟通后改为 45mg,bid。 量为 5mg · kg-1 3.5 其他 多为护士录错剂量单位、小数点,重复录入等。 4小 结 静脉药物配置中心 ( PIVAS)是现代医院药学工作的重要 内容。 我院作为一所三级甲等儿童医院,静脉药物配置中心自 2007 年 7 月运行,工作人员均为药学专业,目前承担 13 个科 室的输液配置。 配置中心通过药师对住院患者医嘱审核,为保 障临床输液安全、合理用药起到了积极作用,本文对我院 PI- VAS 药师所记录的不合理医嘱进行统计分析。 1 资料与方法 1.1 资料来源 我院 2011 年 7 月 ~2012 年 6 月 PIVAS 药师所记录的不 合理医嘱。 1.2 分析方法 根据药品说明书、 《 新编药物学》、 《 400 种中西药注射剂临 床配伍应用检索表》、 《 中国医师药师临床应用指南》以及查阅 相关文献进行医嘱合理性的分析和评价。 2结 果 2011 年 7 月~2012 年 6 月,我院静脉配置中心共审核医嘱 690703 份,其中不合理医嘱 395 份,占 0.057%,经药师干预后医 师更改 361 份,修改率 91.4%。 存在问题归纳为五类,见表 1。
表 1 不合理医嘱分类
不合理医嘱分类 载体选择不当或输液浓度不合理 联合用药不当或配伍禁忌 给药频次或时间不当 给药剂量不当 其他 数量 ( 份) 159 97 50 33 56 占比 ( %) 40.3 24.6 12.7 8.4 14.2

3 分析与处理 配置中心运行以来,通过医嘱审核,纠正了临床一些不合 理用药情况,但是医生对药品使用知识关注点不同于药师、医 生对新进药品性质未及时掌握以及医生的轮转、甚至笔误等情 况,往往导致医嘱错误。 因此药师审核医嘱非常必要。 配置中心 审核医嘱中常见的不合理用药主要表现在以下几个方面: 3.1 载体选择不当或浓度不合理 ①5%葡萄糖注射液 250ml 加依托泊苷 120mg 静脉滴注。 依托泊苷在 5%葡萄糖注射液中不稳定,可形成微细沉淀,且浓 度过高,增加细胞毒作用,而延长药物的给药时间,可提高抗肿瘤 活性。 应用 0.9%氯化钠注射液稀释,浓度每毫升不超过 0.25mg, 静脉滴注时间不少于 30 分钟。 ②5%葡萄糖注射液 100ml 加注 射用乳糖酸阿奇霉素 ( 其仙)250mg 静脉滴注。 其浓度已超过说 明书规定的 1~2mg · ml-1, 而阿其霉素总不良反应发生率与滴入 的浓度和速度有关,尤其是胃肠道反应[1]。 ③5%葡萄糖注射液 100ml 加利巴韦林 200mg 静脉滴注。 浓度超过说明书规定的 1mg · ml-1,可能增加心脏毒性和贫血发生率。 ④5%葡萄糖注射 液 100ml 加注射用转化糖 1 瓶。 注射用转化糖每瓶含有葡萄糖 6.25g 和果糖 6.25g, 说明书中规定应用注射用 水 或生理 盐水 250ml 溶解。 滴注速度低于 0.5g/kg/hr。 大剂量、快速输注可引起 乳酸中毒和高尿酸血症,长期单纯使用还会引起电解质紊乱。 3.2 联合用药不当或配伍不当

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传染病对实*护生心理状态的影响调查及对策
内蒙古自治区人民医院呼吸科 ( 樊芳芳 王 辉 呼和浩特 010017) 摘要:目的:了解传染病影响实*护生的焦虑程度并根据具体情况提出相应对策。 方法:利用问卷调查方式,进行对护生在传染 病所在科室实*期间焦虑的调查。 调查对象均采用 Zung 编制的焦虑自评量表 ( SAS)。 共发放问卷 100 份,收回有效问卷 98 份。 并对问卷进行统计学分析。 结果:传染病所在科室护生 52.04%存在焦虑,标准分均值高于国内常模,初中起点护生的焦虑程度 高于高中起点护生的焦虑程度。结论:加强对护生心理健康的重视。针对护生在传染科实*期间的心理问题,采取有效的应对措 施,及时解决或缓解其焦虑程度。 使其顺利完成实*任务。 关键词:传染病 心理 护生 SAS 中图分类号:R192 文献标识码:B 文章编号:1672-8351 ( 2012)12-0080-01
表 2 不同文化程度焦虑人数的对比 ( 例) 化程度 中专 大专 中度焦虑人数 1 0 轻度焦虑人数 33 19 正常人数 17 26

目前在我国约有 1.2 亿人口为乙型肝炎病毒携带者,其中 约 10%发展为慢性肝炎[1]。 肺结核在本世纪仍然是严重危害人 类健康的主要传染病 [2],是全球关注的公共卫生和社会问题。 从 2003 年的 SARS 到 2009 年的甲流以来,人们到了谈 “ 传染 病”色变的地 步 , 那么 对这 些 传染病 存 在的 科室 , 尤 其对 刚下 临床实*的护生来说,她们的心理状态如何? 笔者对 100 名实 *护生进行了问卷调查,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取呼吸科、消化科、感染科的实*护生 100 例作为调查 对象。 1.2 研究方法 采 用 调查 问卷 法 , 内容包括: ① 一 般 资料, 包括 性别、年 龄、文化程度、实*时间。 ②护生焦虑程度:采用 Zung 编制的 焦虑自评量表 ( SAS)[3]。 该量表有 20 个项目,每项进行 1~4 级 评分, 将 20 个项目的各个得分相加总分乘以 1.25, 得标准 T 分。 以 T=50 分为划界分,分值越高表明焦虑程度越高。 本次共 发放问卷 100 份,回收有效问卷 98 份,有效回收率为 98%。 1.3 统计学方法 本 研究 的 所 有资料 采 用 SPSS 17.0 统计 分 析软件 进行 统 计分析:计算焦虑得分采用均数±标准差 ( x±s)表示。 2结 果 2.1 在调查的 98 例护生中 SAS 总分最高 65 分,最低 25 分,* 均得分 ( 40.28±7.28) 分, 高于国内常模 ( n=1158)SAS 得 分 ( t=16.34,P<0.01)说明 传 ( 29.78±0.46)分[3],差异有统计学意义 染病所在科室护生普遍存在焦虑。
( 分,x±s) 表 1 98 例护生 SAS 得分与常模比较
组别 本组护生 国内常模 t值 P值 人数 98 1158 SAS 40.28±7.28 29.78±0.46 16.34 <0.01

2.2 初中起点护生的焦虑程度高于高中起点护生的焦虑程度。 3讨 论 3.1 本次调查的结果显示,在传染病所在科室护生的焦虑评分 临床不合理医嘱的原因是多方面的。 就药物本身而言,目 前临床使用的品种繁多,新药层出不穷,药物间相互配伍安全 性和稳定性的相关资料不足; 临床医师对新药的信息了解不 够,用药凭经验,特别是对药物的理化性质和相互配伍效果缺 乏深层了解;药师和临床医生交流不够,药物信息不能充分传 递给临床医生;加之患者不了解药物的特性,为了减少静脉穿 刺次数和节约输液器的费用,特别是儿童,对于需要间隔使用 的药物要求一次输注, 这一现象非常普遍。 静脉药物配置中 心,是药师参与临床治疗的一个重要*台。 要求药师有扎实的 专业知识和沟通技巧,对医嘱中的载体、给药次数和时间、给

均值明显高于国内常模标准分。 其中有一名护生存在中度的 焦虑,他们心理健康状况有待重视,在调查中发现对医院环境 的不熟悉、防护措施的不熟练、技术操作的不熟练都是影响护 生焦虑的原因。 在调查中发现多数护生担心害怕被感染,要清 除护生对传染病的恐惧心理,加强专科知识的培训是关键。 当 护生刚下病房时,带教老师首先要向护生介绍科室的环境,让 护生尽快熟悉环境。 结合本科室的特点,讲解传染病的相关知 识, 如某 种传染病的病原体,传 播途径 及临床特 征 ,重 点讲述 如何 隔 离防 护, 让 护生充分 认 识到 “ 传染病” 虽 然有 潜 在的传 染危险,但可以预防,从而减轻或消除护生的恐惧心理。 3.2 在此次调查中发现初中起点护生的焦虑程度高于高中起点 护生的焦虑程度,这于从课本中获得的知识有限有关,我们要 对刚下科室的护生讲解常用防护具的正确使用方法,带教老师 应言传身教。 对容易导致职业感染的护理治疗,带教老师提前讲 明注意事项,做到放手不放眼,培养护生良好的职业防护意识。 3.3 学 校 、医 院 应 开设 有关传染病护理方面的 讲座 , 增强 护生 的防护知识。 带教老师也应做到放手不放眼,避免护生发生针 刺伤,Hanrahan 和 ReaHer 报道,与注射乙肝疫苗者相比,没有 注射者针刺伤的感染乙肝的几率为 6%~30%[4]。 因此学校在护 生实*前要完成全套的乙肝疫苗接种。 总之, 护生在整个实*过程中带教老师要正确掌握护生 的心理问题,结合本 科室 传染病的特 点 ,进行有目的的 指导 , 不断改进教学方法,使护生顺利完成实*。 参考文献 [1]叶任高,陆再英.内科学[M].中国人民出版社,第 6 版:430. [2]叶任高,陆再英.内科学[M].中国人民出版社,第 6 版:39. [3] 汪向东,马弘,等 . 心理卫生评定量表手册 [J]. 中国心理卫生 杂志,1999,13 增刊:219. [4]HanrahanA,ReutterL.A critical review of the literature on sharps injuries;epidenmiology,managementof exposures and pre- vention[J].JAdv Nurs,1997,25 ( 1):144-154. 药剂量、药物配伍、联合用药等方面应结合临床疾病状况进行 审核,发现不合理的医嘱,及时与医生沟通并纠正,医、药、护 联手,为患者输液安全作出保障,提高临床合理用药水*。 参考文献 [1]邓顺娇,陈景银,贺倜,等 .静脉滴注阿霉素不良反应的观察 和分析[J].临床和实验医学杂志,2009 ( 9):106-107. [2] 朱旭祥 . 静脉输液配置中心常见的用药问题 [J]. 江苏药学与 临床研究,2005,13 ( 6):46-48. [3] 宗希乙,沈建* .400 种中西药注射剂临床配伍应用检索表 [M].北京:中国医药科技出版社,2007.



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